Mở thông tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Mở thông tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

          Nhằm giảm tải cho các cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên, phát huy hiệu quả sử dụng nguồn lực của y tế tuyến dưới đồng thời nâng cao chất lượng quản lý sức khỏe cộng đồng. Từ 01/01/2016, Bộ Y tế ban hành Thông tư số 40/2015/TT-BYT (thay thế Thông tư số 37/2014) quy định về đăng ký khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Theo đó, việc quy định khám chữa bệnh theo tuyến nhằm đảm bảo cho người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) tiếp cận dịch vụ y tế phù hợp với tình trạng bệnh lý, người bệnh sẽ được chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu chuyên môn trong khám chữa bệnh.

         Tại tỉnh ta, Sở Y tế và Bảo hiểm xã hội tỉnh đã ban hành Hướng dẫn liên ngành số 06/HDLN-SYT-BHXH, ngày 30/12/2015 về việc hướng dẫn đăng ký khám, chữa bệnh (KCB) ban đầu, thủ tục khám chữa bệnh và chuyển tuyến KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Hà Giang. Các nội dung hướng dẫn liên ngành làm rõ thêm một số nội dung quy định về việc đăng ký KCB ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT theo quy định.

1. Quy định về cơ sở khám chữa bệnh ban đầu: Cơ sở KCB BHYT ban đầu tuyến xã và tương đương bao gồm: Trạm Y tế xã, phường, thị trấn; Trạm xá, trạm y tế, phòng y tế của cơ quan, đơn vị, tổ chức; Phòng khám bác sỹ gia đình tư nhân độc lập; Trạm y tế quân – dân y; Phòng khám quân – dân y;Quân y đơn vị cấp tiểu đoàn và tương đương. Cơ sở KCB BHYT ban đầu tuyến huyện và tương đương bao gồm: Bệnh viện đa khoa khu vực và bệnh viện đa khoa các huyện; phòng khám đa khoa tư nhân; Bệnh xá D40. Cơ sở KCB BHYT ban đầu tuyến tỉnh và tương đương, bao gồm: Bệnh viện đa khoa tỉnh, Bệnh viện Y Dược cổ truyền, Bệnh viện Lao và bệnh phổi, Bệnh viện Mắt, Bệnh viện Phục hồi chức năng; Trung tâm chuyên khoa, Trung tâm y tế dự phòng tỉnh có Phòng khám đa khoa;  Phòng khám Quản lý sức khỏe cán bộ tỉnh.

Người tham gia BHYT cư trú tại các xã, thị trấn thực hiện đăng ký KCB BHYT ban đầu tại một trong các cơ sở KCB tại trạm y tế xã, thị trấn hoặc phòng khám đa khoa khu vực hoặc bệnh viện đa khoa huyện, không phân biệt địa giới hành chính, phù hợp với nơi làm việc, nơi cư trú và khả năng đáp ứng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.Điều đó có nghĩa là việc khám, chữa bệnh BHYT người tham gia BHYT sẽ thuận lợi hơn, không bị giới hạn bởi một cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu mà vẫn được thanh toán theo đúng mức hưởng quy định.

2. Các trường hợp KCB và chuyển viện đúng tuyến

Chuyển tuyến KCB thực hiện theo Thông tư số 14/2014/TT-BYT ngày 14/4/2014 của Bộ Y tế quy định việc chuyển tuyến giữa các cơ sở KCB, bao gồm các hình thức:

– Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề theo trình tự: tuyến xã chuyển lên tuyến huyện, tuyến huyện chuyển lên tuyến tỉnh và tuyến tỉnh chuyển lên tuyến trung ương; Riêng đối với các các trường hợp bệnh thuộc chuyên khoa (Mắt, Phục hồi chức năng, Y học cổ truyền…) tuyến xã được chuyển thẳng lên các bệnh viện tuyến tỉnh khi bệnh viện đa khoa huyện không thực hiện được dịch vụ kỹ thuật phù hợp.

– Chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới.

– Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng tuyến.

Các trường hợp được xác định là đúng tuyến KCB BHYT là: Người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã, hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền KCB BHYT tại các trạm y tế tuyến hoặc phòng khám đa khoa, Bệnh xá D40, Phòng khám đa khoa tư nhân Đức Minh

hoặc bệnh viện tuyến huyện trên địa bàn tỉnh.

– Trường hợp cấp cứu, người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở KCB nào không cần giấy chuyển tuyến của cơ sở sở khám chữa bệnh tuyến dưới. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án. Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở KCB nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở KCB khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký KCB ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

– Người dân tộc thiểu số và người hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế-xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế-xã hội đặc biệt khó khăn khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương là 100% tổng chi phí KVB (quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế).

3. Thủ tục KCB, chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế

Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ. Đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng.

Trường hợp người bệnh được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần Giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi (VD: Người bệnh điều trị tại Bệnh viện đa khoa tỉnh chuyển tuyến Trung ương thì chỉ cần giấy chuyển tuyến của Bệnh viện đa khoa tỉnh, không cần giấy chuyển tuyến của tuyến huyện, xã);

Trường hợp người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không phải là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và sau đó được chuyển tiếp đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần Giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi;

 Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế mắc các bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp được sử dụng Giấy chuyển tuyến quy định tại Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Thông tư số 40 (62 bệnh) thì Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 năm dương lịch đó. Trường hợp đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó mà người bệnh vẫn đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết đợt điều trị nội trú đó.

Sử dụng Giấy hẹn khám lại: Giấy hẹn khám lại có giá trị sử dụng một lần theo thời gian ghi trong Giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, không cần phải giấy chuyển tuyến. Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng trong 10 ngày làm việc, kể từ ngày ký (không tính ngày nghỉ, ngày lễ, ngày tết).

Bs.Đỗ Thị Mỹ           

Trưởng Phòng Nghiệp vụ Y